Flow-through踇趾腓侧皮瓣游离移植修复断指再植

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.46.009

摘要/Abstract

摘要：

背景：断指再植损伤性质不同，组织损伤各异，单纯的组织或者血管、神经损伤用传统的邻指、腹部皮瓣等可以覆盖创面，容易修复，但时间长，需2次手术，外形患者不满意。

目的：探讨Flow-through踇趾腓侧皮瓣游离移植在断指再植中的修复效果。

方法：2011年1月至2013年10月应用Flow-through踇趾腓侧皮瓣游离移植修复合并软组织缺损的断指11例，其中男8例，女3例；年龄23-42岁；皮肤缺损范围2.0 cm×1.5 cm至4.0 cm×2.2 cm；血管缺损1-3 cm，平均1.5 cm；皮瓣切取范围在2.2 cm×1.7 cm至4.5 cm×2.5 cm。

结果与结论：随访6-18个月，全部断指均成活。10例皮瓣一期愈合；1例皮瓣边缘部分坏死，经过换药后逐渐愈合，皮瓣外形好，色泽质地与正常手指基本相似。患指末梢两点分辨觉为4-10 mm。手指屈伸功能良好，根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定标准，优9例，良2例。提示Flow-through踇趾腓侧皮瓣游离移植能同时修复皮肤软组织缺损和血管缺损，对于合并有节段性皮肤软组织缺损的断指，是一种较好的修复方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 移植, 断指再植, 血管流通管道, 踇趾腓侧皮瓣, 复合组织缺损

Abstract:

BACKGROUND: The severity of tissue injury varies with the causes of the amputated finger. Simple soft tissue, vessels or nerves injury could be easily repaired by adjacent finger flap or abdominal flaps. However, these treatments are short of long repair time, reoperation and unsatisfactory appearance of the finger.

OBJECTIVE: To investigate the efficiency of Flow-through flap from the fibular side of great toe to repair skin and soft tissue defects in digital replantation.

METHODS: From January 2011 to October 2013, Flow-through flap from the fibular side of great toe was applied to repair soft tissue injury in digital replantation for 11 cases (8 males and 3 females, age ranged from 23 to 42 years. Skin defects ranged from 2.0 cm ×1.5 cm to 4.0 cm×2.2 cm; vascular defect ranged from 1-3 cm, 1.5 cm averagely; and the flap size ranged from 2.2 cm×1.7 cm to 4.5 cm×2.5 cm.

RESULTS AND CONCLUSION: The follow-up time of all patients was 6-18 months. Digital replantation was successful in all the 11 cases. Ten cases were healed by first intention, and one case was gradually rescued after dressing change. Patients were satisfied with the flap and the peripheral sensation. The peripheral discrimination of patients was 4 to 10 mm. The fingers functioned well in flexion and extension. Of the 11 cases, 9 cases were valued excellent and 2 cases was rated as good, according to the upper extremity function evaluation standard of the Hand Surgey Branch of Chinese Medical Association. Flow-through flap from the fibular side of great toe is an ideal method to repair skin soft tissue and vascular defects in digital replantation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: surgical flaps, transplantation, upper extremity, soft tissue injuries

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

断指再植是临床常见的手外伤手术，合并周围组织损伤及血管神经的缺损，临床处理起来比较棘手。手术中操作不当，或者组织覆盖不全及不能一期修复，对患者的外形及功能、感觉造成一定的障碍。Flow-through术式了不需要二次手术，早期改观患者复合组织损伤的缺陷，这种血管桥接之间的灌流为断指及皮瓣提供很好的支撑作用。

有研究观察，Flow-through术式在治疗组织损伤，缺损修复中具有良好的临床疗效，也为复合损伤提供了一种一次性解决创面覆盖的方法。创伤、肿瘤切除、感染和继发于周围血管疾病的局部后遗症，都能导致合并血管损伤的皮肤或皮肤软组织。传统的重建需要血管形成和用皮瓣覆盖软组织缺损两个阶段，在使用长的静脉进行移植时，静脉和动脉之间的逆向流动，能引起湍流、瘀滞和血栓。另外通常不能进行静脉移植时的人工血管搭桥，已经被证明具有很低的通畅率和保(指)肢率，并有较高的并发症^[1]。对于这些情况，Flow-through复合组织皮瓣是理想的选择，因为它避免了第2次手术，在就近原则上选择皮瓣，避免了单纯修复复合损伤所带来的并发症。因此在复杂的肢(指)损伤的情况下，利用自体的游离皮瓣用于组织复合重建是一个可以考虑的重要选择。

Flow-through皮瓣在临床中应用广泛，如前臂尺侧皮瓣、前臂外侧皮瓣、腹直肌皮瓣、颞顶皮瓣、骨皮瓣及筋膜皮瓣等。Koshima等^[2]首先报道应用股前外侧皮瓣作为Flow-through皮瓣修复重建四肢损伤。Yokota等^[3]用股前外侧皮瓣作为Flow-through皮瓣修复重建上肢得到很好的疗效，常规用第1种类型的皮瓣，有知名的轴型动脉通过或轴行动脉穿支营养皮瓣；Flow-through静脉皮瓣就是 Bullocks描述的第3种类型的皮瓣，此皮瓣重建修复软组织是一个很好的方法：皮瓣容易获得，可以取得很长的血管蒂部长度，在肿瘤患者切取后组织修复，可以耐受术后放、化疗的治疗，Flow-through静脉皮瓣微循环的变化及血管化的检测比较困难。Pellini等^[4]应用Flow-through静脉皮瓣对头颈部癌症切除后组织重建有很好的疗效，静脉动脉化皮瓣可以任意切取，血流通过皮瓣且不可逆转的使血管充血，因此，无论向小动脉或小静脉灌注，在动脉压力下都能使毛细血管内血液充盈而进行物质交换，静脉动脉化改变了正常的生理通道，使静脉内流动的动脉血，血管壁压力增高，早期渗透压增高，可出现水肿，若有很好的回流就实现了完整的循环通路^[5]。Flow-through皮瓣应用广泛，其不但为肢(指)体远端提供有效的血供和营养物质，而且根据其原理也应用于颌面部整形中。Justin等^[6]用腓骨穿支皮瓣对颌面部的创伤修复，该皮瓣在创伤修复中起了“桥梁”作用。烧伤后瘢痕挛缩致关节畸形需要整形的患者，由于挛缩往往伴随血管神经的短缩，常规的植皮不能对其修复且容易再次挛缩畸形的可能，Flow-through皮瓣在一定程度能改善功能及外形；遭受高电压电流、电气和燃烧有广泛的存在节段软组织缺陷患者，暴露潜在的重要结构和节段性动脉损伤与循环破坏。Hsiao等^[7]用此皮瓣保肢，术后无论是供区还是受区，无感染和血肿，这种创伤患者有心血管、肾功能等血流动力学的问题，一旦问题纠正，尽早修复创面。

皮瓣由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成，游离皮瓣是将皮瓣供体的轴心动脉和静脉与受区的相应血管吻合，以建立起完整的局部血循环系统，这也是当前显微外科学范围内应用最广泛、效果最可靠的成熟型术式。作者通过临床实践认为Flow-through踇趾腓侧皮瓣主要适用于手指中节及以远的皮肤软组织缺损伴深部组织外漏的创面由于踇趾的特殊结构，皮肤质地与手指指腹相似，因而移动后有外形逼真、有螺纹，可恢复实体感觉、皮肤耐磨、不影响足底功能等优点，值得注意的是：在设计皮瓣的长、宽应比实际缺损面积大2.0-3.0 mm，以使缝合后皮瓣能松软覆盖创面，防止血管痉挛发生及皮瓣挛缩造成的组织外露，彻底清创是防止感染、保证吻合血管通畅的基础，还要有成熟的吻合血管技术也是保证成活的关键。

断指合并有肌腱和骨质外露、血管神经缺损在临床工作中并不少见，文章将其定义为节段性皮肤软组织缺损型断指，如何进行修复是临床工作中需要探讨的问题。2011年1月至2013年10月武汉大学中南医院采用Flow-through踇趾腓侧皮瓣修复该类断指11例，获得满意的效果。

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材料方法

设计：回顾性病例分析

时间及地点：于2011年1月至2013年10月在武汉大学中南医院完成。

对象：选择2011年1月至2013年10月武汉大学中南医院收治的各种损伤后断指伴复合组织缺损的患者。

纳入标准：①指体近、中节离断合并血管及神经及皮肤软组织缺损。②年龄阶段在10-50岁无血管疾病的患者。③对清创、皮瓣修复目的及过程风险知情同意者。

排除标准：①刀砍伤不合并组织缺损的患者。②年龄小于10岁或大于50岁的有血管性疾病患者。③清创、皮瓣修复目的及过程风险知情不同意随访的患者。

最终纳入11例患者，其中男8例，女3例；年龄23-42岁；机器皮带绞伤6例，重物压伤5例；4例肌腱抽出，3例远端皮肤部分热压伤；离断平面：近节指骨3例，中节指骨6例，中、远节2例；指骨有粉碎性骨折；皮肤缺损范围 2.0 cm×1.5 cm至4.0 cm×2.2 cm，均为掌侧缺损。所有病例均急诊修复。

方法：

术区处理：采用臂丛与腰硬联合神经阻滞麻醉，对离断两侧进行常规清创后在显微镜下再次清创，直至组织正常。1.2 mm克氏针交叉固定骨折，必要时加用1.5 mm螺钉固定粉碎骨块(本组中有3例使用)，关节平面粉碎性离断者行指间关节融合。缝合伸指肌腱和屈指肌腱。4例屈指肌腱抽出患者，切除屈指浅肌腱，将屈指深肌腱断端编织缝合于相应手指屈指浅肌腱。吻合2至3条背侧静脉，缝合背侧皮肤。无菌直尺测量血管、神经缺损的长度和皮肤软组织缺损的面积。本组中皮肤缺损范围2.0 cm×1.5 cm至 4.0 cm×2.2 cm，血管缺损1-3 cm，平均1.5 cm，神经缺损1-4 cm，平均1.8 cm。

踇趾腓侧皮瓣的切取：以第一跖背动脉-踇趾腓侧趾底固有动脉走行体表投影为轴线，先切开皮瓣边缘，深筋膜下掀起，注意保护皮瓣静脉。判断踇趾腓侧趾底固有动脉主要血供来源，对于第一、二型跖背动脉，采用踇趾腓侧趾底固有动脉→第一跖背动脉；对于第三型采用踇趾腓侧趾底固有动脉→第一跖底动脉；保留踇趾底部负重区，近端可至趾蹼平面，趾背在甲根3 mm以近，在肌腱腱膜及趾骨表面游离。按受区需要在皮瓣近端和远端分离足够长血管神经蒂，游离完毕后，松止血带观察皮瓣血液供应。本组中皮瓣切取范围在2.2 cm×1.7 cm至4.5 cm×2.5 cm，均包含有足够长血管和神经。继而，断蒂后移植至受区。供区行断层皮片植皮加压包扎。

Flow-through皮瓣移植：将皮瓣先简单固定于创面区，于显微镜下以端端吻合皮瓣与患区动脉、静脉及神经近远端。3例近指间关节平面离断者，皮瓣近端与指掌侧总动脉吻合，远端仍与指血管吻合。

移植后处理：移植后给与抗炎、扩管、解痉、改善微循、营养神经等治疗，观察皮瓣血运情况，发现问题及时处理。绝对卧床1周。低温热塑板材外固定3周；移植后3周逐渐加强功能锻炼，术后观察随访患指的两点分辨率及运动功能情况。

主要观察指标：

中华医学会手外科协会断指再植功能评定试用标准^[8]：评分系统共100分：其中运动功能系统总关节活动度评定标准(20分)，日常生活活动ALD(20分)，感觉恢复(20分)，血液循环状态(20分)，外观(20分)，恢复工作情况(20分)，根据以上6项评分，等级分值：优100-80分，良79-60分，差59-40分，劣<40分。

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讨论

3.1 伴皮肤软组织缺损断指的治疗现状 机器绞扎或重物碾压等导致的手指离断较为多见。此类断指除血管神经严重损伤外，多伴有掌侧皮肤软组织缺损或肌腱的抽脱，本文定义为节段性皮肤软组织缺损型断指，如何修复以及是否需要延期修复是一个值得探讨的难题。传统的指体短缩再植会影响手的功能及外观，对患者的心理会造成一定伤害^[9]。采用游离静脉移植修复缺损动脉后行邻指皮瓣、交臂皮瓣或腹部皮瓣覆盖创面，具有操作安全简便，供区容易获取的特点，但也存在需二次手术，术后外观欠佳等缺点。

徐亚非等^[10]应用改良动脉化静脉皮瓣修复手指软组织缺损，对临床26例患者的观察，获得基本的组织覆盖，供区可提供此皮瓣所需大小及形状，无需2次手术，但动脉化静脉皮瓣是非生理性血液循环皮瓣，术后易发生回流不畅，长期随访皮瓣挛缩发生率较高；“静脉-动脉化”皮瓣是目前桥接断指创面的常用术式，其具有方便设计、切取简单的优点^[11]。但由于静脉皮瓣为“非生理性皮瓣”，通血后的皮瓣处于充血状态，回流不畅，容易肿胀，甚至在皮瓣存活较长时间(1个月)后仍然处于肿胀状态，晚期皮瓣收缩率偏大而存活质量欠佳^[12]。

李涛等^[13]用邻指指动脉Flow-through皮瓣桥接断指，血管和创面修复一期完成，但该方法牺牲了1条邻指主干动脉。若骨与软组织环形缺损所致的节段性断指，有报道使用节段性足趾移植或带跖趾关节第2足趾移植进行修复，取得了满意的疗效^[14]。

3.2 Flow-through皮瓣微循环流通的作用及分型 Soutar等^[15]在1983年首次介绍了Flow-through皮瓣的概念。此皮瓣一方面通过血管通道提供连续的血流从皮瓣的近端至远端；另一方面血管通道提供的血流同时营养皮瓣。根据Flow-through皮瓣的特点及血管的走行，Bullocks等^[16]该种皮瓣分3种类型：Ⅰ型：单一动脉型：通常有一个轴行血管穿过皮瓣的一部分，多位于皮瓣的边缘，通过分支及其细小穿支营养皮瓣。Ⅱ型：有2条不同动脉，动脉间在皮瓣内有交通支。在这种情况下，2条动脉从不同的血管区进入皮瓣，通过皮瓣内毛细血管网进行交换，皮瓣近端和远端的压力梯度决定量动脉间的血流方向，一般近心端的血流梯度压力高于远端。Ⅲ型：单一静脉型。这样单一穿越皮瓣的静脉包括其周围然组织被逆向或顺向移植。而动脉化静脉皮瓣中血流方向与正常尾静脉血流方向相反，因而是非生理性的。

本组所使用Flow-through踇趾腓侧皮瓣属第Ⅰ型，皮瓣主要营养血管来自踇趾腓侧动脉。

3.3 Flow-through踇趾腓侧皮瓣治疗节段性皮肤软组织缺损型断指的优缺点 经过临床实践作者体会到，根据患者的皮肤软组织情况选择皮瓣显得尤为重要，对于手指近、中节复合组织缺损，由于发生发育手足同源，组织结构近似，因此，足部和趾部组织瓣是修复指部皮肤软组织的理想供区^[17-18]。

Flow-through踇趾腓侧皮瓣治疗节段性皮肤软组织缺损型断指具有以下优点：①可以一期对皮肤软组织和血管神经缺损同时进行修复，缩短了治疗周期。②轴行动脉血管端端吻合，血管管径较为匹配，减少了传统的静脉桥接移植发生血管危象的概率。③供区较为隐蔽，不影响血供，对足趾的功能外形影响不大。④皮瓣色泽、质地及组织结构域手指皮肤相似，修复的手指有较好的外形和功能。该术式不足之处在于：皮瓣面积相对较小；供区植皮有坏死可能，王保山等^[19]对踇甲瓣切取术后创面的覆盖34例病例

中，对供区创面采用了带蒂皮瓣(第一跖背皮瓣、第二足趾趾动脉岛状瓣、第2足趾趾背邻趾皮瓣、跗外侧皮瓣)等覆盖，创面采用皮瓣修复既可避免疼痛、破溃等并发症。又使供足有满意的外形．因此是一种需要借鉴的修复方法。供区末梢感觉容易过敏，本文采用了复合神经移植修复，在临床工作中作者对神经缺损的患者使用“去细胞同种异体神经修复材料”，获得一定的效果，通过本文展望在不移植自身神经修复中，使用“去细胞同种异体神经修复材料”来取代，弥补此术式的不足之处，李建西等^[20]用SD雄性大鼠50只，带与不带血管周围神经移植的比较，得出结论是带血管周围神经移植优于不带血管的周围神经移植，临床中还需要大量的临床验证和对比、探索。

本治疗方法的注意事项：①该术式主要适用于拇指或其他手指近、中节的桥接再植。②切取踇趾腓侧游离皮瓣注意保留胫侧血管神经束，游离神经血管束时需轻柔仔细，以免血管痉挛；血管端端吻合时，要保证血管吻合的质量，若发生血管痉挛，可用温生理盐水热敷或用利多卡因、罂粟碱局部注射；断指神经损伤多呈马尾状撕脱，故而皮瓣所带神经需有足够长度。③切取皮瓣至趾背侧，宜在伸肌腱膜浅层掀起，保留肌腱上面的腱周组织，有利于移植皮片成活。④断指肌腱缺损应尽可能行肌腱移植修复，无法一期重建时可择期修复。应用踇趾腓侧游离皮瓣移植在断指再植修复中有显著的优点，但对皮瓣供区的影响也不容忽视。因此，应该严格掌握手术适应证，术者有熟练的解剖知识和过硬的显微外科操作技术，也是修复成功的关键。

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